MOA美術館「友の会」エントリーフォーム

  • ・申込者情報
    ・決済情報
    ・支払い方法の入力

  •  
    ・入力情報の確認
     

  •  
    ・お申込み受付完了
     


下記のフォームにご入力の上、「お申込み内容を確認する」をクリックしてください。
ブラウザの[ 戻る ]ボタンは利用しないでください。要求された操作が正常に完了しない場合があります。

は必ずご入力ください

申込者情報の入力

氏名  姓    名 
氏名フリガナ  姓    名 
郵便番号   - 
都道府県 
市区町村 
市区町村をご入力ください。
市区町村以下 
市区町村以降の住所をご入力ください。
建物名など
アパート名・建物名とお部屋番号をご入力ください。
建物名など
市区町村以下 
市区町村 
都道府県 
郵便番号 
国名 
生年月日  西暦 年  月  日
性別 
電話番号 
メールアドレス 
確認のためにもう一度ご入力ください。
会員コード(お持ちの方のみ)
友の会有効期限の、前月1日以降にお申し込み下さい。
また、有効期限の過ぎている方は、いつでもお申込みが可能です。

入会情報の入力

年会費   円
※1口10,000円単位でお願いします。
年会費自動課金  
※継続決済はクレジットカード決済のみご選択いただけます。
※初回のみクレジットカード決済とし、次年分より「美術館窓口支払い」又は「郵便振込」で決済いただくことも可能です。
支払方法 

メールマガジンの購読  
季刊誌「美の友」の送付  

カード情報の入力

カード番号 
ハイフンは入れず入力して下さい。
有効期限   年  月
セキュリティコード     セキュリティコードについて

下記のカードがご利用可能です。
こちらのカードがご利用可能です

利用する金融機関の選択

金融機関 

振込先は決済代行会社「みずほファクター」と表示されます。
別途振込手数料がかかります。

口座情報の入力

口座名義 
全角カタカナで入力して下さい。

ご意見、連絡事項等がございましたら、こちらにご記入願います。

ご意見、連絡事項等
  • 申込者の個人情報は、友の会に関する用途以外には使用しません。
    また、セキュリティには十分配慮します。